PERSATUAN PENDUDUK PERIGI JERNIH (PPPJ), REMBAU, N.S.
D/A SURAU NUR HIDAYAH KAMPUNG PERIGI JERNIH,
71300 REMBAU, NEGERI SEMBILAN DARUL KHUSUS.
________________________________________________________________________________
BORANG KEAHLIAN
A. MAKLUMAT DIRI
Nama Penuh : ________________________________________________________________
No. KP Baru : _____________________
Tarikh Lahir : _____________________Umur :___________tahun
Tempat Lahir : ____________________Jantina: __________Keturunan : __________
Pekerjaan : ______________________ Kemahiran/ Hobi : ______________________
No. Tel. Rumah : 0 - _____________No. Tel pej:____________
No. Bimbit : _____________E-mail :_____________W/site:___________
Alamat Rumah : __________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Alamat Majikan : __________________________________________________________________
__________________________________________________________________
B. MAKLUMAT AHLI KELUARGA
Bil. Nama Hubungan Umur Pendidikan
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
* Sila gunakan kertas lampiran sekiranya ruangan tidak mencukupi.
C. PENGAKUAN
1. Saya _______________________________________________ sebagai penduduk Kampung Perigi Jernih * BERSETUJU/ TIDAK BERSETUJU untuk menjadi ahli kepada PERSATUAN PENDUDUK PERIGI JERNIH (PPPJ) REMBAU, d/a SURAU NUR HIDAYAH KAMPUNG PERIGI JERNIH, 71300 REMBAU, NEGERI SEMBILAN DARUL KHUSUS dan mematuhi segala peraturan persatuan.
2. Saya mengaku segala kenyataan yang diberikan adalah benar.
3. Bersama-sama ini disertakan bayaran :
Yuran Pendaftaran : RM 10.00
Yuran Keahlian : RM 2.00 untuk bayaran Bulan __________________
___________________________
Tandatangan Pemohon
Pencadang / Penyokong 1 Nama :___________________________
Pencadang/Penyokong 2 Nama :___________________________
Tarikh : _____________________
*potong mana yang tidak berkenaan
D. UNTUK KEGUNAAN PENTADBIRAN PERSATUAN
Permohonan Dato’/Datin/Tuan/Puan ___________________________________________________________________
untuk menjadi ahli PERSATUAN PENDUDUK PERIGI JERNIH (PPPJ) REMBAU, d/a SURAU HIDAYAH,KAMPUNG PERIGI JERNIH,71300 REMBAU, NEGERI SEMBILAN DARUL KHUSUS adalah *diluluskan/ tidak diluluskan pada ______________________________.
No. Ahli : ________________
Disahkan Oleh :
Setiausaha_______________ Diluluskan Oleh : Pengerusi_____________
-------------------------------------------------------Potong Disini--------------------------
Permohonan Dato’ / Datin/ Tuan/ Puan __________________________________________________
untuk menjadi ahli PERSATUAN PENDUDUK PERIGI JERNIH (PPPJ), D/A SURAU NUR HIDAYAH, KAMPUNG PERIGI JERNIH,71300 REMBAU, NEGERI SEMBILAN DARUL KHUSUS adalah *diluluskan / tidak diluluskan pada______________________.
No. Ahli : ______________